Approfondimenti

Case della Salute. In Emilia Romagna un progetto davvero ambizioso

 

In più occasioni, abbiamo ribadito quanto sia cambiato in Italia il quadro sociale ed epidemiologico. Fragilità e cronicità sono le due istanze sulle quali sviluppare un nuovo concetto di riorganizzazione sanitaria capace di rispondere a delle esigenze assai complesse ed articolate (leggi).

Il modello, forse vincente in passato, dell’ospedale come unico ed esclusivo luogo di cura e di assistenza con a capo un medico “decisore” deve essere oggi completamente revisionato mettendo al centro il paziente, i suoi bisogni, la sua famiglia, il territorio in cui vive, stabilendo un sistema di coordinamento funzionale ad una equipe multidisciplinare di gran lunga più efficace rispetto alla complessità descritta.

Il territorio, in quest’ottica diviene luogo privilegiato per la valutazione di bisogni che non sono esclusivamente di tipo clinico.

E’ la logica di fondo del modello delle Case della Salute in Emilia Romagna. Un approccio nuovo. Basato sul mutato bisogno di salute dei cittadini, sulla rete dei Servizi nel territorio e su un concetto di risposta basato sull’equipe multidisciplinari.
Un progetto ambizioso, con premesse molto interessanti, in corso di realizzazione.
Di seguito proponiamo i contenuti della Delibera regionale Emilia Romagna che istituisce le Case della Salute.
E non mancano i riferimenti al ruolo, alle responsabilità ed alle funzioni degli Infermieri.

 

Un punto di riferimento certo rivolto ai cittadini per l’accesso alle cure primarie, un luogo in cui si concretizzi sia l’accoglienza e l’orientamento ai servizi, che la continuità dell’assistenza, la gestione delle patologie croniche ed il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale.

 

Un progetto ambizioso

Le Case della Salute, un modello organizzativo che la Regione Emilia-Romagna sta realizzando su tutto il territorio regionale. Un unico luogo, vicino e abituale dove essere assistiti senza dover girare per il territorio e dove si concentrano tutti i professionisti e i servizi. Nelle Case della Salute l’assistenza avviene attraverso l’azione congiunta dei medici di famiglia, dei pediatri, dei medici specialisti, degli infermieri, delle ostetriche, degli operatori socio assistenziali, del personale allo sportello.

Sono pienamente attive in tutta la regione 87 Case della Salute. Con la continuità assistenziale che arriva ad essere su tutte le 24 ore, con la presenza accanto all’accoglienza e ai medici di medicina generale, di prestazioni specialistiche, servizi di vaccinazione e screening, palestre per riabilitazione e i servizi sociosanitari.

 

Casa della Salute di Casalecchio di Reno (Bologna)

 

Le Case della Salute come processo di cambiamento dell’assistenza territoriale

Il percorso di sviluppo delle Case della Salute dell’Emilia-Romagna si colloca nell’ambito di un più ampio processo di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, ospedaliera e territoriale, e socio-sanitaria, per migliorare l’appropriatezza e la continuità della risposta ai bisogni della popolazione regionale.

Questo processo richiede un profondo cambiamento culturale, non solo delle organizzazioni e dei professionisti, ma anche della popolazione stessa, che continua a riconoscere nell’ospedale il punto di riferimento per la risposta ai propri bisogni.

In particolare, le Case della Salute intendono qualificarsi come strutture facilmente riconoscibili e raggiungibili dalla popolazione di riferimento, per l’accesso, l’accoglienza e l’orientamento del cittadino. In esse operano comunità di professionisti (équipe multiprofessionali e interdisciplinari), secondo uno stile di lavoro orientato a programmi e percorsi integrati, tra servizi sanitari (territorio-ospedale), e tra servizi sanitari e sociali.

Le Case della Salute sono un nodo della più ampia rete di offerta dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali, e al tempo stesso sono parte integrante dei luoghi di vita della comunità locale.

Infatti, attraverso i concetti di “casa” e di “salute”, di cui l’assistenza sanitaria rappresenta solo uno dei determinanti (e non tra i più importanti), si intende porre al centro la comunità, nelle sue varie forme: pazienti, caregiver, associazioni di pazienti e cittadini. Le Case della Salute possono diventare parte integrante dell’identità della comunità, un luogo di partecipazione e di valorizzazione di tutte le risorse della comunità, in cui si possa sviluppare empowerment.

Non ultimo, le Case della Salute esprimono appieno gli attuali orientamenti europei e nazionali relativi allo sviluppo dell’assistenza territoriale (DG SANCO, 2014; Legge n. 189/2012; Patto per la Salute 2014-2016).

 

Integrazione tra i professionisti e la continuità dell’assistenza

D’ora in poi le Case della salute non sono più pensate a partire dai servizi, ma per aree integrate. Questo significa che la presa in carico della persona avverrà con percorsi che mettono insieme professionisti e servizi diversi. Un processo già in corso, di fatto, in molte realtà, ma non ancora uniforme in tutta la regione.

In questa direzione vanno le Case della Salute in Emilia-Romagna, le strutture delle cure primarie dove vengono erogati servizi e prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali che non necessitano di ricorso all’ospedale.

La Giunta regionale con la delibera 2128/2016 ha approvato le nuove linee organizzative e assistenziali, a distanza di 6 anni dall’avvio dell’esperienza e dopo oltre un anno di confronti con professionisti e operatori, enti locali, sindacati: confronti che hanno permesso di verificare quanto fatto finora e mettere a sistema le buone pratiche emerse nei territori.

La Giunta regionale con la delibera 2128/2016 ha approvato le nuove linee organizzative e assistenziali, a distanza di 6 anni dall’avvio dell’esperienza e dopo oltre un anno di confronti con professionisti e operatori, enti locali, sindacati: confronti che hanno permesso di verificare quanto fatto finora e mettere a sistema le buone pratiche emerse nei territori.

Le 6 aree integrate individuate:

  • prevenzione e promozione della salute;
  • popolazione con bisogni occasionali-episodici;
  • benessere riproduttivo, cure perinatali, infanzia e giovani generazioni;
  • prevenzione e presa in carico della cronicità;
  • non autosufficienza;
  • rete cure palliative.
  • prevenzione e promozione della salute;
  • popolazione con bisogni occasionali-episodici;
  • benessere riproduttivo, cure perinatali, infanzia e giovani generazioni;
  • prevenzione e presa in carico della cronicità;
  • non autosufficienza;
  • rete cure palliative.

 

Casa della Salute di Casalecchio di reno (Bologna)

Lo sviluppo delle Case della Salute

Le Case della Salute della Regione Emilia Romagna intendono garantire in modo coordinato:

  • l’accesso all’assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale in un luogo visibile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento;
  • la valutazione del bisogno della persona e l’accompagnamento alla risposta maggiormente appropriata, programmabile e non programmabile;
  • la prevenzione e promozione della salute;
  • la risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuità dell’assistenza anche attraverso il coordinamento di tutti i servizi sanitari territoriali (H 12 e H 24 di norma a livello distrettuale);
  • la presa in carico della cronicità e fragilità secondo il paradigma della medicina d’iniziativa;
  • l’attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che prevedono la integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali;
  • la partecipazione della comunità locale, delle associazioni di cittadini, dei pazienti, dei caregiver, dei Comitati Consultivi Misti;
  • la promozione dell’integrazione con la Rete Ospedaliera e gli Ospedali di Comunità per garantire la continuità dell’assistenza.

I principi che orientano lo sviluppo delle Case della Salute sono l’equità di accesso e presa in carico, secondo il paradigma della medicina d’iniziativa, e la qualità dell’assistenza, declinata nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza, coordinamento/continuità, efficienza).

 

Sasso Marconi (Bologna), ARCHIVIO AUSL BOLOGNA – foto Paolo Righi/Meridiana Immagini

 

I livelli di complessità delle Case della Salute

Nella Casa della Salute a bassa complessità assistenziale (Spoke) viene garantito l’accesso alle seguenti funzioni:

  • accoglienza e orientamento (punto informativo);
  • amministrative;
  • valutazione del bisogno;
  • assistenza del medico di medicina generale;
  • assistenza del pediatra di libera scelta;
  • assistenza infermieristica (ambulatorio prestazionale e ambulatorio infermieristico per la gestione integrata della cronicità);
  • assistenza specialistica a supporto dei percorsi;
  • assistenza ostetrica;
  • assistenza sociale.

Nella Case della Salute a media/alta complessità assistenziale (Hub) viene garantito l’accesso H 12 alle funzioni presenti nella Casa della Salute a bassa complessità e alle seguenti funzioni:

  • accoglienza e orientamento (punto informativo);
  • amministrative (Centro Unico di Prenotazione);
  • valutazione del bisogno (punto unico di accesso sociale e sanitario, unità valutazione multidimensionale, sportello sociale);
  • di supporto (punto prelievi, distribuzione ausili protesici, distribuzione farmaci);
  • prevenzione collettiva e sanità pubblica (es. vaccinazioni, screening);
  • ambulatorio infermieristico per la gestione integrata della cronicità e ambulatorio prestazionale; assistenza a favore della donna; dell’infanzia e delle giovani generazioni, e delle famiglie (consultorio familiare);
  • assistenza per problemi di salute mentale e di dipendenze patologiche;
  • centro per i disturbi cognitivi e le demenze;
  • assistenza specialistica;
  • diagnostica strumentale ecografica e radiologica;
  • ed eventualmente anche chirurgia ambulatoriale;
  • recupero e rieducazione funzionale;
  • assistenza domiciliare;
  • rete cure palliative.

Inoltre, i professionisti della Casa della Salute organizzano e/o partecipano ad attività di promozione della salute individuale e collettiva.

 

La comunità di professionisti

Il minimo comun denominatore dell’esperienza regionale delle Case della Salute sono le équipe multiprofessionali e interdisciplinari composte da medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, infermiere, assistente sociale, assistenza ostetrica e medico specialista di riferimento.

Questo insieme di competenze professionali integrate, potrà offrire una risposta anche a bisogni complessi, e rappresentare la risorsa essenziale per avviare e perseguire processi di innovazione sia culturale (metodologie multiprofessionali) sia di contenuto (medicina d’iniziativa).

 

Il Coordinamento Infermieristico

Il coordinamento della Casa della Salute è di tipo organizzativo e clinico-assistenziale. Nella Casa della Salute è presente un responsabile organizzativo, preferibilmente un coordinatore infermieristico e tecnico con competenze gestionali-organizzative.

Il responsabile organizzativo ha la responsabilità di coordinare il board gestionale- organizzativo e in condivisione col board:

  • predispone il piano operativo, nel quale sono definiti gli obiettivi operativi e le azioni, nel rispetto delle risorse messe a disposizione, sulla base degli obiettivi assegnati a livello aziendale e distrettuale;
  • promuove il coinvolgimento delle associazioni di volontariato e dei cittadini competenti nelle attività delle Case della Salute; utilizzando anche forme innovative e orientate alla partecipazione (es. Community Lab);
  • supporta il Direttore di Distretto nel monitorare e rendicontare i risultati conseguiti dalla Casa della Salute.

Il board rappresenta l’organismo formale e sostanziale di partecipazione alle decisioni da parte dei principali attori della Casa della Salute. La collegialità nelle decisioni consente una più efficace integrazione delle diverse competenze professionali e tecniche presenti nella Casa della Salute. I partecipanti al board effettuano incontri periodici, sulla base dei temi e dei problemi da affrontare; essi partecipano al coordinamento della Casa della Salute analizzando i problemi di carattere organizzativo e clinico-assistenziale, identificando soluzioni condivise e verificando l’andamento delle attività.

I componenti del board sono:

  •  responsabile organizzativo della Casa della Salute (che coordina il board);
  •  direzione distrettuale;
  •  direzione Dipartimento Cure Primarie (in specifiche occasioni, es. valutazione obiettivi di budget);
  •  il coordinatore/coordinatori del/dei NCP;
  •  coordinatore assistenziale;
  •  servizio sociale territoriale;
  •  referenti di area/referente clinico, a seconda del tema affrontato;
  •  referente Ospedale di Comunità, se presente;
  •  referente Cure palliative;
  •  rappresentanti della comunità e delle associazioni di cittadini.

 

LEGGI ANCHE

Nuova Casa della Salute di Casalecchio: intervista a Fabia Franchi (Dirigente infermieristico, Direttore del distretto di Casalecchio)

 

 

Il ruolo dell’assistenza specialistica

Le Case della Salute rappresentano una opportunità per offrire percorsi semplificati di accesso alla assistenza specialistica, grazie alle relazioni informali e alla facilità nello scambio di informazioni derivante dalla presenza in un medesimo luogo di medici di medicina generale e medici specialisti.

Non ultimo, nelle Case della Salute che rappresentano una riqualificazione di strutture ospedaliere di base e di I livello (secondo classificazione DM 70/2015), può essere prevista la presenza di ambulatori chirurgici (es. ambulatorio chirurgico vascolare, dermatologico, ortopedico, ginecologico, oculistico).

 

La continuità territorio-ospedale

In Emilia-Romagna le Case della Salute e gli Ospedali di Comunità intendono qualificarsi come le principali strutture innovative per garantire la continuità dell’assistenza tra territorio (T) e ospedale (H).

In accordo con i contenuti del DM 70/2015 l’integrazione/interazione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti un ruolo centrale nel regolamentare i flussi dei pazienti sia in entrata che in uscita dall’ospedale.

In particolare, le Case della Salute e gli Ospedali di Comunità (assieme alle altre strutture e servizi territoriali) possono avere un ruolo di filtro sia in entrata, prevenendo ricoveri ospedalieri inappropriati, che in uscita, attraverso modalità organizzative quali le dimissioni protette e l’assistenza domiciliare, o l’utilizzo dell’Ospedale di Comunità stesso (o di altre strutture sanitarie territoriali).

 

La Casa della Salute di Guiglia (Modena). Fonte Ausl Modena

La presa in carico della cronicità secondo la medicina d’iniziativa: l’ambulatorio infermieristico

L’ambulatorio infermieristico rappresenta il luogo e la modalità operativa in cui si realizza la presa in carico della cronicità, secondo il paradigma della medicina di iniziativa, e la continuità dell’assistenza. In quanto tale, dovrà essere implementato e sviluppato in tutte le Case della Salute a media/alta complessità (Hub) e le Case della Salute a bassa complessità (Spoke) nella logica della rete assistenziale integrata.

Nell’ambito dei percorsi condivisi con medico di medicina generale, medici specialisti, assistente sociale, fisioterapisti, e altre figure professionali, le attività dell’ambulatorio infermieristico riguardano:

  • l’identificazione e il reclutamento delle persone ritenute a rischio;
  • l’accoglienza e la presa in carico multiprofessionale e interdisciplinare;
  • il follow up delle persone in carico, attraverso il monitoraggio e adesione al regime terapeutico, dell’adozione di corretti stili di vita, nelle attività della vita quotidiana (activity daily living-ADL;
  • l’educazione terapeutica strutturata finalizzata all’empowerment, all’autogestione della patologia, all’adozione di corretti stili di vita, con interventi sia singoli che in gruppo;
  • l’addestramento a utente e caregiver ai fini anche dell’identificazione precoce di segni e sintomi di complicanze;
  • la continuità assistenziale, in caso di ricovero ospedaliero o in struttura intermedia come l’Ospedale di Comunità (case management).

 

 

Lo sviluppo degli Ospedali di Comunità

Nella struttura sede della Casa della salute può essere presente anche l’Ospedale di Comunità.

La Regione intende offrire attraverso gli Ospedali di Comunità un nuovo setting assistenziale a supporto della integrazione ospedale-territorio e della continuità delle cure.
Nel Decreto Ministeriale n.70 del 2 aprile 2015 (DM 70/2015) l’Ospedale di Comunità viene definito come una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20), gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da medici dipendenti del SSN.
Nel DM 70/2015 vengono esplicitati i seguenti aspetti:

  • la finalità generale dell’Ospedale di Comunità consiste nella presa in carico di persone che necessitano di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare); e di sorveglianza infermieristica continuativa sulle 24 ore;
  • la degenza media prevedibile è di 15/20 giorni;
  • l’accesso può avvenire dal domicilio o dall’ospedale.

La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali.

 

L’Ospedale di Comunità di Castel San Pietro (Bo)

 

In Emilia-Romagna, negli Ospedali di Comunità l’accesso avviene sulla base di una valutazione multidimensionale e l’assistenza viene erogata secondo il piano integrato e individualizzato di cura, concordato attivamente tra operatori sanitari e sociali, pazienti e caregiver.

 

La Rete delle Cure Palliative

Le cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età, e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono, infatti, affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale (DGR 560/2015).

San Biagio, Casalecchio di Reno (Bologna), ARCHIVIO AUSL BOLOGNA – foto Paolo Righi/Meridiana Immagini

La Rete delle Cure Palliative si compone di 4 nodi principali, domicilio-ambulatorio- ospedale-Hospice, ed ha come ambito di competenza, di norma, il territorio dell’Azienda USL (DGR 560/2015).

La Casa della Salute può rappresentare una opportunità per lo sviluppo della Rete delle Cure Palliative in quanto può ospitare nodi della rete.

 

Allegati

Delibera Regionale

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